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Examen du patient vertigineux

L'examen débute par la prise de la tension artérielle couché puis debout et par l'auscultation cardiaque.

Signes en faveur d'une atteinte vestibulaire périphérique

Nystagmus : il s'agit d'un mouvement rythmé, des deux yeux, composé d'une phase lente et d'une phase rapide. Il est défini par la direction du mouvement rapide.

Epreuve calorique : il convient au préalable de s'assurer de l'absence de perforation tympanique. Le patient est allongé, la tête relevée de 30°. On réalise, à l'aide d'une seringue remplie d'eau froide, une irrigation du conduit auditif externe pendant 30 secondes. Le patient est ensuite replacé dans la position d'examen, regard de face, tête relevée de 30° ; on note la fréquence du nystagmus. Normalement, chaque épreuve déclenche 15 à 60 secousses nystagmiques, observées entre la 60 et la 90ème seconde après irrigation. Enfin, le taux d'asymétrie entre les deux épreuves doit être inférieur à 15 %.

Examen de la fonction vestibulo-spinale :

1. "Déviation des index" : sujet assis, sans appui sur le dos, on lui demande de tendre les index vers l'examinateur. On attend 20 à 30 secondes avant d'évaluer l'existence ou non d'une déviation latéralisée.
2. Test de Romberg : sujet debout, pieds joints en position anatomiques, bras collés au corps, yeux ouverts puis fermés. On examine les petits mouvements qu'ils utilisent pour garder l'équilibre.
3. Test de piétinement aveugle (ou test de Fukuda) : on demande au sujet de piétiner à raison d'un pas/seconde, en levant le genou d'environ 45°, les bras tendus en avant. On notera les rotations sur place, les déviations latéralisées.
4. Test de marche aveugle : on demande au sujet de faire quelques pas en avant et en arrière, les yeux fermés. En cas de pathologie vestibulaire périphérique, le parcours du sujet réalise une marche en étoile, tournant du côté du déficit.

Signes en faveur d'un vertige paroxystique positionnel bénin

Le sujet est assis au milieu de la table d'examen, les jambes pendantes. L'examinateur, une main sur la nuque du patient, l'autre accrochant le bras, couche le sujet en décubitus latéral, tête tournée de 30° par rapport à l'horizontale. On notera l'apparition concommitante d'un vertige et d'un nystagmus dont il faudra préciser la direction , le paroxysme et la durée. Ensuite, le sujet est remis en position assise et on notera l'apparition ou non d'un nystagmus synchrone d'un vertige.

On répète la manoeuvre pour le côté opposé.

Signes en faveur d'une atteinte centrale

Atteinte des voies cérébelleuses

• "Gaze nystagmus" : on demande au sujet de fixer son regard sur une mire (pointe d'un stylo), en face, à gauche à 30 ou 40 cm, à 20°, à 30°, en haut puis ne bas. L'apparition d'un nystagmus dès 20° d'excentration, battant à gauche dans le regard de gauche, à droite dans le regard de droite, vertical supérieur dans le regard en haut et vertical inférieur dans le regard en bas, traduit le "gaze nystagmus". Il est à noter qu'un nystagmus physiologique peut apparaître pour une excentration supérieure ou égale à 40°.
• Poursuite oculaire : on demande au sujet de suivre du regard l'extrémité d'un stylo auquel on imprime des mouvements sinusoïdaux dans le plan horizontal. Normalement, la poursuite oculaire se fait de manière souple, sans saccade.
• Saccades oculaires : l'examinateur muni de deux stylos placés à 30 cm d'espacement et à 60 cm du sujet, lui demande de regarder alternativemnt une cible puis l'autre. On apprécie la précision des saccades et la vitesse d'exécution du mouvement.
• Interactions vicuo-vestibulaires : on teste la disparition du nystagmus vestibulaire par fixation visuelle. Le sujet coudes au corps, tient des deux mains un stylo devant lui, à environ 40 cm. On lui demande d'en fixer le bout auquel on imprime une oscillation gauche-droite. Normalement, le sujet ne doit pas avoir de nystagmus.

Atteinte des voies corticales

Le sujet est en position de Romberg et prévenu de l'examen. L'examinateur se place derrière lui et de ses deux mains exerce une pression brève sur les deux épaules vers l'arrière. Normalement, le sujet esquive un petit pas en arrière et se redresse d'un mouvement rapide ; en cas de déficit, il partira en arrière sans se retenir.